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Questionnaire santé autre adulte

Votre commande comporte des médicaments destinés à un autre adulte que vous même, merci de bien vouloir remplir, pour cet personne, les renseignements ci dessous.

 

Si le ou les médicaments sont destinés à plusieurs adultes différents,  veuillez remplir un formulaire par adulte.

Si rien n'est à signaler pour les allergies, les traitements et les pathologies , écrivez:  "Aucun"

Questionnaire pour autre malade

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Pathologie en cours et/ou chronique : *
Médicament(s) du panier déstiné(s) à une autre personne que vous même : *
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Allaitement en cours : *
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